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Hoy compartimos la Guía: Principios Básicos del Manejo del Dolor en el Daño Cerebral Sobrevenido. Recomendaciones de la Sociedad Española de Neurorrehabilitación en cuya elaboración han intervenido profesionales del departamento de Medicina Física y Rehabilitación del Ceadac. Introducción La Guía para el manejo del dolor en neurorrehabilitación del daño cerebral adquirido (DCA) de personas adultas de la Sociedad Española de Neurorrehabilitación (SENR) está basada en la revisión y análisis de la bibliografía disponible sobre el tema. Estableciéndose recomendaciones según el nivel de evidencia que ofrecen los estudios revisados. Desarrollo La metodología seguida por la SENR para la elaboración de la presente guía se basa en el análisis de las guías de prácticas clínicas nacionales e internacionales de los últimos siete años, llevado a cabo en función de las consideraciones del manejo que dicta la evidencia para las clases de dolor habituales en la población de personas que han sufrido un daño cerebral adquirido. Conclusiones El dolor es un síntoma habitual en personas que han sufrido daño cerebral teniendo un impacto negativo en la calidad de vida y en la adherencia al proceso rehabilitador. A la hora de clasificar el tipo de dolor según las características etiológicas, para optimizar el tipo de abordaje terapéutico, se suele hablar de dolor nociceptivo y dolor neuropático, aunque con frecuencia el dolor en estos pacientes presenta características «mixtas». El tipo de dolor más habitual es el nociceptivo frente al neuropático. Los cuadros sindrómicos dolorosos que aparecen con más frecuencia en esta población son la cefalea, el hombro doloroso del hemipléjico (HDH) y el dolor central posictus (DCPI). Al ser el dolor una experiencia subjetiva, las personas con afectación del nivel de consciencia, alteraciones cognitivas severas y/o problemas severos de lenguaje pueden tener muchas dificultades o ser incapaces de comunicarlo. Es importante, por tanto, una adecuada anamnesis y exploración física dirigida, así como el uso de escalas específicas para su correcto diagnóstico. Finalmente, muchos de los fármacos utilizados para su manejo tienen un efecto negativo en la rehabilitación, afectando a procesos cognitivos, y/o empeorando otros síntomas neurológicos. Este hecho, junto a la circunstancia de que muchas veces se trate de personas con otras patologías y polimedicadas, hace que el abordaje del dolor deba ser especialmente meticuloso y desde un enfoque multidisciplinar. Fuente Descarga la guía completa en el siguiente enlace o solicítala al centro de recursos a través del correo centro.recursos.ceadac@imserso.es

El ictus es un fenómeno que repercute en la totalidad de las esferas de la vida de quien lo sufre y también en la laboral. La actividad laboral se ve bruscamente interrumpida y, en función de las secuelas, habrá que valorar, una vez superada la fase aguda y el periodo de rehabilitación, si el/la paciente tiene capacidad para reintegrarse a su trabajo, asumiendo las mismas responsabilidades, o no. ¿Qué momento es apropiado para reincorporarse al trabajo? Con frecuencia, el/la paciente tiene prisa para volver a su rutina habitual, ansiando normalizar su situación, pero esa urgencia conduce a decisiones precipitadas y a sentimientos de angustia e incompetencia. Para evitar situaciones desagradables, es conveniente que la persona tome conciencia de cuáles son sus secuelas, qué limitaciones le producen y qué implicaciones tiene todo ello sobre su vida, y para ello es básico el apoyo y la reflexión conjunta con los profesionales que le atienden. ¿Cómo se debe planificar la vuelta al trabajo? En muchas ocasiones, a la persona le será reconocido un grado de discapacidad, otras veces no. En función de todo ello habrá que planificar la vuelta al trabajo. De acuerdo con la empresa será necesario: Analizar cómo se desarrolla el puesto de trabajo y cuáles son las responsabilidades para anticipar y resolver posibles dificultades. Siempre que se pueda es preferible que se haga una reincorporación progresiva, en la que se vaya graduando el nivel de exigencia y el tiempo dedicado. Una vez que se empiece a trabajar es conveniente ir reevaluando la situación, por si hay cambios o adaptaciones que puedan mejorar el rendimiento y la competencia. Fuente Preguntas y respuestas sobre el ictus. Escuela de cuidados.

La vida de pareja puede verse muy afectada tanto por las consecuencias directas que el daño cerebral adquirido tiene en la persona que lo sufre como por las consecuencias indirectas que dicha situación genera en el otro miembro de la pareja. Muchas veces, es inevitable que, en esta nueva situación y ante este cambio de vida, la pareja sienta rabia, frustración, aislamiento, culpa y cansancio. Rabia, frustración y aislamiento La rabia y la frustración son sentimientos muy naturales y habituales en quienes asumen la función de cuidador principal de una persona con daño cerebral adquirido. La rehabilitación y recuperación de la persona afectada no sigue un patrón lineal y lógico, y no siempre es fácil encontrar de inmediato las respuestas que mejor se ajustan a las dificultades que van surgiendo. Hacer planes se vuelve muy difícil y eso puede impregnar la vida de pareja de una sensación de incertidumbre. La reacción de personas ajenas al núcleo familiar que no entienden necesariamente la complejidad de las dificultades, puede empeorar la situación. En efecto, el daño cerebral adquirido es, a veces, una discapacidad invisible: la persona que lo padece puede tener una apariencia completamente sana y a veces puede comportarse como si no sufriera ninguna consecuencia de la lesión (el 90 % de las personas que padecen una lesión cerebral consiguen una buena recuperación física aunque pueden persistir secuelas cognitivo-conductuales que pueden implicar un cambio respecto a la personalidad previa). Eso hace que, desde el exterior, es decir, desde fuera del núcleo familiar o del círculo de allegados, no sea fácil ver o comprender el verdadero impacto del daño cerebral adquirido en la vida familiar, lo cual puede generar o ahondar en la familia y, sobre todo en el cuidador principal, un sentimiento de aislamiento y una sensación de abandono a su propia suerte; puede tener la sensación de que nadie entiende realmente la dificultad y gravedad de su nueva situación. Buenas Prácticas Identificar los factores que desencadenan los sentimientos de rabia y, en lo posible, tratar de evitarlos: por ejemplo, familiares o amigos que no entienden la gravedad de la situación. Expresar la rabia en lugar de acumularla: hacerlo con alguien que le entiende a la persona cuidadora, con alguien en quien confía. Reforzar la actividad física: practicar algún deporte, pasear o incluso ocuparse de las tareas domésticas, puede ayudar a eliminar el estrés. Reconocer la fuente primaria que origina el sentimiento de rabia: la única manera de relativizar, de ver las cosas con cierta perspectiva, es darse cuenta de cuál es la causa real. Sentimiento de culpa Es frecuente, y es normal, que las personas que asumen la función de cuidador o cuidadora principal se sientan culpables por sentir rabia o frustración con respecto a la persona a la que atienden. A veces, en particular cuando la persona ha sufrido un cambio de personalidad a raíz del daño cerebral adquirido, puede ocurrir que no le gusten algunos de sus nuevos rasgos de personalidad o que no le guste que algunos rasgos preexistentes se hayan visto reforzados o hayan desparecido. Muchos cuidadores en esta situación oscilan continuamente entre sentimientos de rabia y de culpa. El cariño que se le tenía a la persona antes de la lesión, la pena por lo ocurrido, y el deseo de mirar hacia delante se entremezclan con sentimientos de frustración y desesperación y con la sensación de estar atrapado. Buenas Prácticas No pretender ni esperar ser perfecto y tratar de aceptar las propias debilidades. Aceptar la culpa como un sentimiento común y natural en estas situaciones y difícilmente controlable. Tratar de reconocer que es natural que en el proceso de cuidado y apoyo a otra persona pueden experimentarse sentimientos muy negativos hacia ella. Cansancio Cuidar a una persona con daño cerebral adquirido genera cansancio: la preocupación, el impacto emocional y la carga física pueden acabar en una sensación de fatiga muy debilitante. Buenas Prácticas Alimentarse bien. Dormir bien. En caso de tener problemas de sueño, aprender algunas técnicas de relajación: relajación centrada en la respiración, meditación, relajación muscular. Cada quien tiene sus propias estrategias para hacer frente a las situaciones, de modo que hay que descubrir las estrategias para enfrentarse a las cosas y para superar las dificultades que mejor se ajustan a la forma de ser de cada uno. Pedir ayuda a otros miembros de la familia, amigos y amigas. Recurrir a servicios de respiro y a grupos de apoyo. Solicitar asesoramiento para el manejo en actividades de la vida diaria y sobre productos de apoyo que ayuden a realizar las actividades con menor esfuerzo. Pérdida del afecto Uno de los efectos más devastadores del daño cerebral adquirido es perder a la persona que uno quería. Es posible que la persona no recupere su personalidad anterior a la lesión: en tales situaciones, el otro miembro de la pareja puede sentirse como si estuviera casado con un extraño o como si de repente quien antes era su pareja se hubiera convertido en un hijo. La relación de igualdad, de compañerismo, de solidaridad y apoyo mutuo se ve muy afectada. Ajustarse a esa nueva personalidad puede ser un proceso muy largo y arduo. Enfrentarse a esa situación, es decir, a la pérdida de la relación amorosa y a la pérdida de la relación de compañerismo, es un verdadero desafío para el otro miembro de la pareja, para su sentimiento de ser uno mismo, para sus fuerzas y recursos. Buenas Prácticas Tratar de detectar las estrategias que más ayuden a seguir siendo uno mismo y que más energía generen para soportar y superar ese proceso emocional. Recurrir a servicios de respiro y a grupos de apoyo. Recurrir a un profesional que le escuche y le aconseje. Fuente Centro de Documentación y Estudios SIIS Dokumentazio eta Ikerketa Zentroa. Fundación Eguía-Careaga Fundazioa.VIVIR MEJOR Daño Cerebral Adquirido: claves para la prestación de apoyos y para la promoción de la autonomía.

Si tomamos como referencia las publicaciones de los últimos años respecto al ámbito de daño cerebral y conducta, encontramos que entre los trastornos emocionales y conductuales más frecuentes están los siguientes, los cuales pueden darse de forma combinada, aislada y en distinto grado: Agitación Se trata de un aumento significativo de la actividad motora, acompañado de alteraciones emocionales. Suele ser consecuencia directa del daño neurológico sufrido tras la lesión, aparece en los primeros momentos después de la lesión o al despertar del coma (coincidiendo, normalmente, con la fase hospitalaria) y va desapareciendo progresivamente. Deambulación La deambulación suele ser una respuesta relacionada con la desorientación severa en la que la persona camina sin rumbo fijo, posiblemente respondiendo a un instinto básico de orientación. Estas conductas de deambulación pueden provocar que la persona abandone, de manera no consciente, los límites marcados por sus cuidadores para su seguridad (su hogar, el centro de rehabilitación) y puede suponer un riesgo importante para la persona principalmente por el riesgo de pérdida o atropello. Habilidad emocional Tras la lesión la persona puede tener dificultad en regular sus emociones así como modular la expresión de las mismas. La expresión de estas emociones puede parecer inadecuada en frecuencia (expresiones emocionales que se manifiestan varias veces en una sola hora), intensidad (puede mostrar gran tristeza, alegría o enfado por un acontecimiento de baja intensidad) y duración (la expresión emocional suele durar un periodo muy corto). Asimismo, es frecuente que la emoción expresada pueda no estar en concordancia con el contexto en el que se da, así como la rápida alternancia entre expresiones emocionales (pasar de la risa al llanto o del enfado a la alegría rápidamente). Irritabilidad y agresividad La agresividad es uno de los síntomas más disruptivos y que más dificulta la integración social y laboral de la persona con daño cerebral. Las manifestaciones de esa irritabilidad pueden ser verbales (gritos, amenazas e insultos) y/o físicas hacia objetos (tirar o romper objetos) o personas. Las personas que tienen dificultades de irritabilidad pierden el control ante pequeñas frustraciones de la vida diaria. Conducta Sexual Inapropiada Uno de los aspectos más disruptivos de la dificultad de control de impulsos puede ser la desinhibición sexual. Las manifestaciones más comunes de la dificultad de control de impulsos sexuales son las verbalizaciones inapropiadas y los tocamientos más o menos explícitos. Estas conductas pueden verse favorecidas por una necesidad de conseguir afecto y una dificultad para conseguir ese afecto, llegando en ocasiones a cambiar hasta las preferencias sexuales de la persona. Desinhibición conductual Las dificultades en el control de los impulsos pueden provocar además de labilidad emocional e irritabilidad, conductas poco apropiadas en las que la persona realiza acciones que no son adecuadas de acuerdo a las normas sociales establecidas para un contexto concreto. En estos casos la persona demuestra una incapacidad para la represión y control de sus propios impulsos así como para demorar refuerzos y gratificaciones moviéndose en la inmediatez sin importar las consecuencias que sus acciones puedan tener y sin atenerse a las normas establecidas. Depresión La depresión es una entidad clínica compleja que puede provocar síntomas emocionales (tristeza, falta de confianza en el futuro…), físicos (trastornos del sueño, fatiga…) y cognitivos (problemas de atención, de memoria…). La manifestación sintomática de la depresión puede ser diferente en cada persona. Hay que tener en cuenta en este punto aquellos síntomas que son resultado de la lesión como la fatiga, apatía… de aquellos que corresponderían a un episodio ansioso – depresivo. Así mismo la etiología del estado depresivo puede responder a factores neurofisiológicos (alteración en los circuitos serotoninérgicos o dopaminérgicos), o a un trastorno adaptativo relacionado con las repercusión de la lesión en la vida social, familiar y laboral así como la disminución en la capacidad funcional de la persona. Apatía Es consecuencia directa del daño cerebral en las zonas relacionadas con la iniciativa junto con un déficit motivacional, a diferencia de la depresión que es fundamentalmente una alteración emocional. Las personas apáticas se muestran incapaces de programar y regular una actividad, tienen escasa motivación para realizar incluso las que antes disfrutaban. No inician acciones si no se les proponen, aparece retraimiento social y conducta letárgica. Egocentrismo Se comportan como si tuvieran derecho a todo, les cuesta empatizar con las otras personas y adoptar su punto de vista. Normalmente quieren imponer su criterio a los demás y se alteran cuando esto no ocurre mostrando conductas desadaptativas, cólera, miedo… Fuente Guía de orientación en la práctica profesional de la valoración reglamentaria de la situación de dependencia en personas con Daño Cerebral Adquirido (845 KB). Centro de Referencia Estatal de Atención al Daño Cerebral (Ceadac). Entradas relacionadas: Problemas asociados al Daño Cerebral: Espasticidad. Problemas asociados al daño cerebral: La comunicación.

Espasticidad Supone un aumento de la resistencia muscular (hipertonía) ante la movilización pasiva del músculo velocidad dependiente. Hay una exageración de reflejos osteotendinosos, clonus y un aumento del área reflexógena. Su exploración se puede cuantificar en diferentes niveles tal y como refleja la siguiente tabla: La espasticidad puede interferir con el tratamiento rehabilitador por: Deformidades articulares Dolor Favorece aparición de fracturas Favorece aparición de UPP (úlceras por presión), y, a su vez, tiene repercusión en el control vesical, dificultad para la higiene y resto de ABVD. Tratamientos médicos de la espasticidad: Antiespásticos orales (baclofén, tizanidina, etc.) Bombas de baclofeno intratecales. Infiltración con toxina botulínica. Toxina Botulínica Es una neurotoxina sintetizada por la bacteria Clostridium Botulinum. Hay siete tipos (A-G); el más usado en clínica es el A (Botox ®, Dysport ®, Xeomín ®). El mecanismo de acción de la toxina botulínica es el bloqueo de la transmisión colinérgica neuromuscular definitiva. La creación entre 5 y 10 semanas más tarde de nuevos axones justifica la temporalidad del efecto. Indicaciones de Tratamiento: Dolor. Restricción de la movilidad que determina limitación funcional o posturas fijas y mantenidas. Espasmos, clonus, etc. Objetivos del Tratamiento: Mejorar amplitud del movimiento. Disminuir la frecuencia de espasmos. Permitir adaptación de ortesis y férulas. Reducir el dolor. Mejorar sedestación. Prevención de UPP, contracturas o subluxaciones. Mejorar patrón de marcha. Facilitar ABVD. Es importante realizar una minuciosa selección de músculos a tratar. A veces es preciso usar técnicas añadidas como electromiografía, TAC o ecografía. La reducción de la espasticidad se inicia en las primeras 12-48 horas y el efecto máximo se produce a las 3 semanas. Es recomendable espaciar las infiltraciones entre sí un mínimo de tres meses para evitar inmunizaciones. Bombas de Baclofeno Intratecales Las bombas de Baclofen (Lioresal ®) intratecal permite dispensar el medicamento en el LCR (en el espacio intratecal), esto hace posible la administración de altas dosis de baclofén en la médula espinal, evitándose los efectos secundarios de dosis de baclofén en el SNC. Los componentes del sistema incluyen bomba y reservorio, que es implantado subcutáneamente en la pared abdominal, y el catéter en el espacio subaracnoideo. Fuente Guía de orientación en la práctica profesional de la valoración reglamentaria de la situación de dependencia en personas con Daño Cerebral Adquirido (845 KB). Centro de Referencia Estatal de Atención al Daño Cerebral (Ceadac). Descargar La espasticidad y la lesión cerebral traumática. Entradas relacionadas: Problemas asociados al Daño Cerebral: La comunicación. Problemas asociados al daño cerebral: trastornos de conducta.

Trastornos del Habla Se entiende por habla la actividad motora mediante la cual las estructuras orales, laríngeas y respiratorias, producen los patrones sonoros de un idioma. La producción de lenguaje y del habla depende de sistemas cerebrales que inervan los músculos y coordinan los movimientos de los pulmones, cuerdas vocales, la mandíbula y los labios. La comprensión del lenguaje depende de sistemas cerebrales que transforman la información acústica que llega al tímpano del oyente o la información visual que llega a sus ojos en el caso de usarse el lenguaje de signos o de mensajes escritos. Los aspectos más importantes implicados en el procesamiento del lenguaje comprenden transformaciones preceptuales en las cortezas visual y auditiva; procesos de control motor mediados por la corteza motora, los ganglios basales y el cerebelo; además de procesos de memoria- tanto de memoria a largo plazo como de memoria de trabajo que implican estructuras del hipocampo medial temporal y estructuras del lóbulo frontal; a lo que se unen cambios atencionales dirigidos, mediados por los lóbulos parietales. Por tanto, en el procesamiento del lenguaje existe una implicación cerebral muy extensa. Tipología Entre las alteraciones del habla y del lenguaje que nos podemos encontrar en el daño cerebral adquirido están: Afasia: Es la pérdida de capacidad de producir o comprender el lenguaje, debido a lesiones en áreas cerebrales especializadas en estas tareas. El daño cerebral del área de Broca, que suele incluir daño en el tejido subcortical y la materia blanca, produce una afasia que se caracteriza por un habla con falta de fluidez, “telegráfica” con omisión de palabras funcionales pero con una comprensión intacta. Al contrario, el daño que implica al área de Wernicke da lugar a una afasia “fluida”, aunque con numerosas sustituciones y paráfrasis, y en cambio la comprensión está seriamente comprometida. Disartria: Trastornos de la articulación de los fonemas, producido por lesiones de determinadas zonas del sistema nervioso, que gobiernan los músculos de los órganos responsables del habla. Puede aparecer tanto en un accidente cerebrovascular como en un traumatismo craneoencefálico. Disprosodias: alteraciones de la melodía, ritmo, entonación o velocidad del discurso. Trastornos de la voz Pueden estar alterados el timbre, el tono y la intensidad. Las Disfonías Post-Intubación: se producen como resultado de una lesión en la región glótica, en la mayoría de los casos, durante las maniobras de reanimación. Por otro lado podemos encontrarnos con incoordinaciones fonorrespiratorias. Fuente Guía de orientación en la práctica profesional de la valoración reglamentaria de la situación de dependencia en personas con Daño Cerebral Adquirido (845 KB). Centro de Referencia Estatal de Atención al Daño Cerebral (Ceadac). Entradas relacionadas: Problemas asociados al Daño Cerebral: Espasticidad. Problemas asociados al daño cerebral: trastornos de conducta.